Le dispositif « Tiers-payant contre génériques » a des limites légales ! Rappelons-les aux Caisses Primaires d’Assurance Maladie | CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé

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08 juillet 2015

Le dispositif « Tiers-payant contre génériques » a des limites légales !

Rappelons-les aux Caisses Primaires d’Assurance Maladie

Une dérogation légale au dispositif du « tiers-payant contre génériques » prévoit de maintenir la dispense d’avance des frais lorsque la prescription indique « non substituable »…

Comme le souligne la CNAMTS dans une réponse adressée au CISS par le directeur de la CNAMTS en mai dernier, la faculté laissée par le Législateur aux prescripteurs d’écarter la substitution du pharmacien en apposant la mention « non substituable » sur l’ordonnance, est un principe qui en l’état des textes, s’impose à l’ensemble des acteurs et doit, de ce point de vue, être respecté. Il en va de même des dérogations législatives au principe du « tiers-payant contre génériques », qui permettent de maintenir la dispense d’avance des frais : elles doivent être respectées par les organismes chargés de mettre en œuvre le remboursement des usagers.

 

L’entêtement des CPAM à ne pas respecter la loi

Pourtant, certaines CPAM émettent des consignes visant à l’application sans discernement du dispositif du « tiers-payant contre génériques » à l’ensemble des lignes prescrites, y compris pour les médicaments « non substituables ».

Pour exemple, une CPAM de la région Midi-Pyrénées écrit très explicitement à ses assurés que « le bénéfice du tiers-payant est réservé exclusivement à l’acceptation du médicament générique par l’assuré y compris pour les prescriptions médicales comportant la mention ” non substituable ” »[1].

Les patients n’ont pas à faire les frais de la lutte contre les mentions « non substituables » dépourvues de fondement médical

Si c’est à bon droit que l’Assurance maladie veille au respect des critères médicaux qui doivent présider à l’apposition, par les médecins, de la mention « non substituable », il est abusif de sanctionner les patients à qui sont prescrits ces médicaments.

Contrôler le bien-fondé des prescriptions, ce n’est pas prendre des légèretés avec les droits des usagers tels que reconnus dans la loi.

Et si on commençait par faire respecter l’obligation de prescrire en DC pour éviter tout malentendu ?

L’utilisation de la Dénomination Commune (DC) est en principe obligatoire depuis le 1er janvier 2015 pour toutes les prescriptions effectuées par les professionnels de santé habilités à le faire. Cette obligation a été confirmée le 14 novembre dernier par la publication d’un décret.

Ce type de prescription règlerait bien des problèmes aujourd’hui liés à la substitution par les pharmaciens.

Mais là encore, le droit des patients à qui sont prescrits des médicaments de marque pour raisons médicales devra être respecté en vertu de la loi sur le tiers-payant contre générique.

Chargée de veiller au respect des droits de ses assurés, la CNAMTS doit rappeler les limites légales au dispositif de « tiers-payant contre génériques » à l’ensemble de son réseau, et s’assurer de leur respect sur l’ensemble du territoire.

La persistance de telles pratiques donnera lieu, le cas échéant, à des recours de la part du CISS.