Secteur optionnel : lettre publique au président du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance maladie (HCAAM) | CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé

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23 septembre 2009

La transmission du projet de rapport annuel du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie pour 2009 appelle de la part du Collectif interassociatif sur la santé une série de remarques dans le domaine du secteur optionnel dont l’instauration est envisagée. En effet, contrairement à ce qui pourrait être compris à la lecture du projet de rapport pour 2009, les trente-deux associations membres du Collectif interassociatif sur la santé ne soutiennent pas la création du secteur optionnel dans notre pays.

A l’occasion du Conseil d’administration du Collectif interassociatif sur la santé qui s’est tenu hier sur ce sujet, nous faisons valoir plusieurs raisons à notre position.

  • D’abord, le ratio 30 % d’activité à tarif opposable / 70% d’activité à dépassements contraints à 50% maximum (hypothèse la plus souvent avancée comme socle du secteur optionnel) représente en fait la distribution moyenne de l’activité des médecins dans l’activité à dépassement du secteur II telle qu’elle est observée aujourd’hui.

La création du secteur optionnel est donc une opération de régularisation des dépassements d’honoraires. Ainsi au lieu de concentrer des dépassements élevés sur une partie réduite de la patientèle, les médecins passant du secteur II au secteur optionnel sont invités, implicitement mais nécessairement, à percevoir le même montant de dépassement mais « harmonieusement » réparti sur 70 % de leur patientèle moyennant l’acceptation d’une clientèle à tarif opposable dont on oublie de dire qu’elle est déjà couverte par les seuls bénéficiaires de la CMU, de l’AME et des minima sociaux.

La création du secteur optionnel, dont personne n’est capable de dire si elle se limitera aux seuls chirurgiens ou à tous les spécialistes comme le réclament les syndicats de médecins, s’analyse donc :

– comme une opération tendant à dissimuler le scandale des dépassements d’honoraires,

– et à augmenter de 50 % les consultations pour le plus grand nombre des usagers.

Pour les associations membres du Collectif interassociatif sur la santé, c’est inacceptable.

  • Ensuite, la création du secteur optionnel aura d’inévitables conséquences sur le coût des assurances complémentaires.

Dans un contexte où déjà 5 millions de nos concitoyens ne peuvent accéder à ces complémentaires, malgré l’aide à l’acquisition d’une complémentaire qui peine d’ailleurs à se déployer, et où il est relevé des mouvements de sortie de garantie complémentaire (étudiants, personnes âgées…), il est à craindre de nouveaux reculs de l’assurabilité des frais non pris en charge par l’assurance maladie.

  • Par ailleurs, la création du secteur optionnel aura des conséquences pratiques inquiétantes.

Ainsi à terme, la garantie de prise en charge du dépassement dans le secteur optionnel sera maximale dans les cabinets médicaux et les établissements de santé sous contrat avec l’organisme assureur. C’est donc toute la philosophie du système d’assurance maladie qui va être remise en cause par la création de filières assurantielles de soins, dans lesquelles les usagers ayant contracté avec un assureur auront l’obligation de se rendre (parfois loin de leur domicile) pour bénéficier de soins.

Nos concitoyens sont donc appelés à payer plus pour avoir moins de liberté d’usage du système de santé !

Dans le lot des conséquences pratiques, personne n’indique d’ailleurs comment seront sélectionnés les patients bénéficiaires du tarif opposable sans dépassement et ceux bénéficiaires du tarif à dépassement : va-t-on créer des files d’attente tel jour de la semaine ou entre 15 heures et 17 heures tous les jours pour accueillir les usagers éligibles au tarif opposable, et laisser les autres jours de la semaine pour ceux qui peuvent payer les dépassements d’honoraires ?

Ajoutons que la lecture tarifaire, déjà réduite, sera encore complexifiée et opaque pour nos concitoyens.

  • En outre, la création d’un secteur optionnel, qui renforce la part des complémentaires dans la prise en charge des frais liés aux soins, va accentuer les inégalités de traitement en matière de santé dans notre pays entre ceux qui sont bénéficiaires d’un contrat de groupe et ceux qui adhèrent à une complémentaire à titre individuel.

Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie a déjà eu à faire l’analyse du caractère plus favorable des contrats de groupe par rapport aux contrats individuels. Certains des membres ont d’ailleurs critiqué un système qui faisait porter l’équilibre entre contrats de groupe et contrats indidivuels au sein d’un opérateur d’assurance complémentaire sur ces contrats individuels.

Si les contrats individuels à couverture restreinte payent encore plus pour les bonnes garanties des contrats de groupe, cela ne nous paraît pas aller dans le sens de l’équité.

  • A ces remarques, le Collectif interassociatif sur la santé entend ajouter une importante question sur la balance coût-avantage de la création d’un tel secteur. 

Aucun chiffrage du coût de la mesure n’a été avancé en termes de conséquences pour l’assurance maladie. Or, en échange de la régulation du secteur optionnel, l’assurance maladie va avoir à prendre en charge certaines cotisations sociales des professionnels du secteur optionnel.

Autrement dit, la création du secteur optionnel va concourir à l’aggravation du déficit de l’assurance maladie sans que soit mis en regard, ce que l’on aura du mal à faire d’ailleurs, les avantages du secteur optionnel.

A cet égard, le Collectif interassociatif sur la santé croit judicieux d’attirer l’attention du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie sur le fait que la production d’une fiche d’impact analysant « l’évaluation des conséquences économiques, financières, sociales et environnementales, ainsi que des coûts et bénéfices financiers attendus des dispositions envisagées pour chaque catégorie d’administrations publiques et de personnes physiques et morales intéressées, en indiquant la méthode de calcul retenue » doit intervenir pour tout projet de mesure législative comme en fait maintenant obligation l’article 8 de la loi organique n° 2009-403 du 15 avril 2009 du 15 avril 2009 relative à l’application des articles 34-1, 39 et 44 de la Constitution.

Le Collectif interassociatif sur la santé s’attend d’ailleurs à ce que, pour échapper à cette contrainte de la loi organique, la mesure soit présentée par amendement au Sénat lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale !

  • Enfin, le Collectif interassociatif sur la santé observe que le pré-accord négocié entre l’ensemble des syndicats de médecins et l’assurance maladie, qu’il s’est procuré, fournit des inquiétudes sévères sur les contours du secteur optionnel.

Ainsi, même s’il ne s’agit que d’un pré-accord, il relève que :  

– le secteur II est maintenu,  

– le passage du secteur I en secteur optionnel sera ouvert à certaines conditions,   

– l’ensemble des médecins spécialistes, et non pas seulement les chirurgiens comme indiqué initialement, est admis au secteur optionnel,  

– aucune garantie de qualité en échange du secteur optionnel n’est fournie de façon probante .

Autrement dit, il pourrait à terme ne subsister que le secteur optionnel, c’est à dire, comme nous l’avons bien compris, 30 % de l’offre à tarif opposable et 70 % à dépassements contraints à 50 % du tarif opposable. 

La création du secteur optionnel doit donc bien s’analyser à terme comme une augmentation du tarif des consultations et des actes de spécialistes de 50% pour le plus grand nombre des Français.

Il s’agirait au final de payer plus (de cotisations complémentaires, de dépenses pour l’Assurance maladie) pour avoir moins (de qualité et de liberté de service).

Pour les associations membres du Collectif interassociatif sur la santé, les réformes à envisager doivent être plus justes, plus transparentes et plus solidaires.

Le Collectif interassociatif sur la santé, qui n’est pas hostile à ce que les professionnels de santé concernés soient justement rémunérés pour leur travail, propose de mettre en place un principe général de tarification des actes, à la hausse… et à la baisse d’ailleurs, plutôt que de procéder à la création d’un secteur optionnel.

Pour ne pas être inflationniste, ce mécanisme général de tarification doit reposer sur deux principes :  

– le tarif n’est pas acquis pour l’éternité mais doit être révisé à échéance régulière, pour cinq ans par exemple, 

– le tarif est révisable, comme on vient de le dire, à la hausse ou à la baisse, en fonction de l’évolution des technologies (radiologie et biologie on le sait sont objectivement surpayées en France à techniques comparables dans les pays étrangers, sans raison, et d’autres techniques, comme la chirurgie viscérale par exemple, sont manifestement sous-payées). 

Pour être transparent, la discussion sur la tarification doit intégrer, d’une façon ou d’une autre, l’ensemble des acteurs représentatifs intervenant dans le domaine, dans le cadre d’une régulation rénovée de l’assurance maladie.

Telles se présentent les observations que le Collectif interassociatif sur la santé entend faire valoir sur les développements consacrés au secteur optionnel au sein du projet de rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie pour 2009.

Nous vous prions de bien vouloir agréer, Monsieur le Président, l’expression de notre considération distinguée.

Christian Saout,  

Président

Lettre publique du CISS au président du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie du 23 septembre 2009