ROSP des médecins. Bilan à 2 ans d'un dispositif méconnu. | CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé

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23 juillet 2014

Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins. Bilan à 2 ans d’un dispositif méconnu.

Savez-vous que votre médecin généraliste a très probablement signé un contrat avec l’Assurance maladie prévoyant le versement de bonus s’il atteint certains objectifs chiffrés ?

La convention médicale de septembre 2011 marque une évolution vers un mode de rémunération mixte des médecins qui comporte trois piliers : l’acte, le forfait et une rémunération à la performance reposant sur le suivi d’indicateurs portant sur deux volets , d’une part l’organisation du cabinet et la qualité du service et d’autre part l’amélioration de la qualité de la pratique (objectifs de santé publique).

Les objectifs cibles sont définis sur la base de trois critères : les écarts entre les recommandations des autorités sanitaires et la pratique collective, l’observation de la situation dans les autres pays et celle de l’hétérogénéité entre praticiens. Les indicateurs pourront être révisés, en fonction de l’évolution des données acquises de la science tandis que des indicateurs complémentaires pourront être intégrés afin d’enrichir le dispositif.

La valeur du point est fixée à 7€, avec un total de 1 300 points.

  • Le 1er volet vise à améliorer l’organisation du cabinet et la qualité du service (400 points).

Parmi ces indicateurs, figurent la tenue d’un dossier patient informatisé, l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription, d’outils permettant la télétransmission, l’utilisation des téléservices et, pour le seul médecin traitant, la mise à disposition d’une fiche de synthèse pour les patients permettant notamment de planifier leur prise en charge avec des calendriers de suivi et la coordination avec les autres professionnels de santé.

Concrètement, il s’agit par exemple d’encourager une meilleure prescription grâce à l’utilisation de logiciels de prescription validés par la Haute Autorité de Santé et ainsi de favoriser la diffusion de bonnes pratiques dans la lignée des conclusions récentes des Assises du Médicament.

Le volet « organisation du cabinet et qualité de service » s’adresse à l’ensemble des médecins, toutes spécialités confondues, à l’exception de la synthèse annuelle qui ne concerne que le médecin traitant. Les médecins doivent, en outre, pour être éligibles à ce volet, atteindre un taux de télétransmission d’au moins 2/3 de leurs feuilles de soins.

  • Le 2e volet doit permettre d’améliorer la qualité de la pratique : objectifs de santé publique (900 points).

Ces indicateurs concernent le suivi des pathologies chroniques (diabète et hypertension artérielle), la prévention, et l’optimisation des prescriptions, avec des objectifs à atteindre sur la patientèle en termes de vaccination, de dépistage, des prescriptions de médicaments génériques, etc.

Les aspects relatifs à la prévention, au suivi des pathologies chroniques et à l’efficience des prescriptions concernent dans un premier temps les médecins traitants. Ces volets sont susceptibles de s’étendre à d’autres spécialités par avenants à la convention.

Cette rémunération doit permettre d’inciter les médecins traitants à gérer « en population le risque santé tout en favorisant les prescriptions les plus économes compatibles avec l’état de santé de leurs patients ».

La rémunération à la performance tient compte à la fois de l’atteinte des objectifs mais aussi des progrès accomplis. Pour chaque indicateur sont définis un taux de départ, un objectif intermédiaire et un objectif cible, communs à l’ensemble des médecins.

  • Deux ans après la mise en place de ce dispositif, la Cour des comptes en fait un bilan pour le moins mitigé alors même que seuls 2,8 % des médecins généralistes et 4,4 % des médecins spécialistes concernés ont refusé la ROSP.

En 2013, le taux de réalisation des objectifs par les généralistes a été de 60,4 %, pour une rémunération moyenne de 5 480 euros (soit + 15,3 % par rapport à 2012). L’ensemble de la ROSP a représenté une dépense brute de 289 Millions d’euros  sur 2012 et de 341 millions d’euros  en 2013.

Pour les médecins généralistes, si l’on se réfère au revenu moyen estimé par la CNAMTS, la ROSP moyenne correspond à une augmentation de 6,4 % du revenu 2012.

La très grande majorité des médecins ont été éligibles dès 2012 à une rémunération au titre de l’organisation du cabinet (80 % des omnipraticiens, 73 % pour l’ensemble des médecins). S’agissant des résultats sur les autres indicateurs, pour la pratique clinique, des progrès sont observés sur le suivi des pathologies chroniques ; pour la prévention, les résultats sont plus contrastés : notamment, les résultats des indicateurs relatifs à la grippe sont en régression et les indicateurs relatifs aux dépistages des cancers du sein et du col de l’utérus ne progressent pas.

Surtout, « aucune conséquence négative n’est attachée au non-respect des objectifs », déplorent les magistrats financiers. Les médecins sont récompensés lorsqu’ils atteignent leurs objectifs mais ne sont pas pénalisés dans le cas contraire, « alors même que ce non-respect peut poser un problème de santé publique ». Pour rendre le dispositif plus « incitatif », le rapport préconise de rendre cette forme de rémunération « obligatoire » et demande que « les résultats insuffisants viennent réduire la rémunération finale ».

Une rémunération des médecins devenue trop complexe

Les praticiens libéraux restent très majoritairement payés à l’acte (23 euros pour chaque consultation de généraliste par exemple). La prime à la performance tente de réformer ce mode de paiement, inflationniste et déconnecté de la réalité de l’exercice médical. Mais d’autres dispositifs existent parallèlement à cette même fin, avec la multiplication des forfaits (forfait médecin traitant, forfait pour les maladies de longue durée) et des majorations (pour les patients de plus de 80 ans…).

Au total, primes et forfaits représentent en moyenne un peu plus de 12 % des revenus des généralistes. « Ces évolutions correspondent à une majoration de la rémunération globale, puisque la rémunération à l’acte n’a pas été modifiée », souligne la Cour des comptes.

Les sages dénoncent un dispositif « complexe » et coûteux. Pour un patient diabétique de plus de 80 ans, un généraliste pourra ainsi cumuler la rémunération à l’acte, une majoration forfaitaire de 5 euros pour chaque consultation, la prime de performance liée au suivi du diabète, le forfait de 40 euros par an pour les maladies de longue durée…

« Sources de dépenses nouvelles, ces forfaits devraient être mis en place avec des contreparties claires et vérifiables, dans la mesure où ils s’ajoutent à la rémunération à l’acte et discriminent les médecins selon la nature de leur patientèle », conclut la Cour.

Bilan intéressant. Non seulement parce qu’il permet de rendre publiques des informations bien gardées, peu racontées par les intéressés mais aussi et surtout parce qu’il pointe la complexité d’une rémunération combinée qui devient complexe et manque de cohérence.

De son côté, le CISS souhaite que l’atteinte des objectifs, par les médecins libéraux, soit connue, de la même façon que les compte rendus d’audits qualité des établissements de santé sont connus de tous. Car il n’y a pas de meilleure incitation que la transparence et la publicité des niveaux de « performance » des médecins de ville qui procède directement du droit à l’information des usagers.

A consulter :
Rapport sur les relations conventionnelles entre l’Assurance maladie et les professions libérales de santé, par la Cour des Comptes, rapport de juin 2014 publié le 15 juillet 2014.