Dépenses en santé : les préconisations de la Cour des comptes | CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé

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20 juin 2014

La Cour des comptes a rendu public mardi 17 juin son rapport annuel La situation et les perspectives des finances publiques. Le système de soins français recèle d’un « potentiel très important d‘économies », selon le rapport.

Ci-dessous, des extraits (de la synthèse et du rapport) sur les dépenses d’assurance maladie :

Le programme de stabilité prévoit de limiter à partir de 2015 la progression de l’ONDAM à + 2 % en moyenne par an, ce qui conduit à un effort d’économies d’environ 3,3 Md€ par an par rapport à une évolution tendancielle des dépenses de + 3,8 % selon le Gouvernement.

Il apparaît indispensable et possible de mobiliser les gisements d’économies considérables que recèle le système de santé, sans compromettre l’égalité d’accès aux soins ni leur qualité. Les comparaisons internationales montrent que l’assurance maladie paye souvent très cher des services ou produits que d’autres pays se procurent à coûts moindres.

– Le premier point d’appui des réorganisations dans le système de soins devrait être les établissements de santé, dont les dépenses représentent à elles seules 44 % de l’ONDAM. La Cour a illustré en particulier l’enjeu majeur que représente l’accélération du développement de la chirurgie ambulatoire. Considérée à l’étranger comme la pratique de référence, pouvant y représenter jusqu’à près 80 % du total de l’activité chirurgicale, elle connaît en France un retard persistant et important. Son potentiel d’économies n’est pas exploité.

– La consommation française de médicaments, bien qu’elle ait nettement ralenti, est encore de 22 % supérieure en volume à celle observée par les pays voisins. Si la part de marché des médicaments génériques en volume était du même ordre qu’en Allemagne ou au Royaume-Uni, l’assurance maladie pourrait économiser de 2 à 5 Md€ en remboursement de médicaments, tout en préservant la qualité des soins.

– Sur les dépenses d’analyses médicales, qui s’élèvent à 6 Md€ pour l’assurance maladie, la Cour a également mis en évidence un potentiel très important d’économies après avoir constaté une action insuffisante sur les tarifs et sur le volume de ces actes.

– S’agissant des dépenses de transports de patients à la charge de l’assurance maladie (3,5 Md€), qui augmentent à un rythme plus soutenu que les autres postes, elle a illustré qu’une partie très notable pourrait être évitée sans fragiliser l’accès aux soins.

– Elle a noté à plusieurs reprises la complexité des modalités de calcul des indemnités journalières qui pourraient être revues.

La Cour a souligné à plusieurs reprises la complexité des modalités de calcul des indemnités journalières (IJ) selon qu’elles résultent de la maladie, de la maternité, ou d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Le niveau des taux de remplacement des IJ maladie pourrait notamment être réexaminé en fonction de plusieurs considérations.

Une différenciation des taux de remplacement selon la durée des arrêts, à l’instar des IJ accidents du travail et maladies professionnelles, pourrait par exemple contribuer à lutter contre l’absentéisme de courte durée tout en réduisant la dépense globale supportée par l’assurance maladie. À titre d’illustration, une réduction du taux de remplacement à 40 % au lieu de 50 % des IJ maladie de courte durée (moins de trente jours) permettrait un peu plus de 200 M€ d’économies.

Une autre voie possible consisterait à prendre en compte le fait que le taux de remplacement des IJ maladie a de fait augmenté par rapport au revenu net depuis le début des années 1990 en raison de son mode de calcul. Il est en effet fondé sur la rémunération brute qui a plus augmenté que le revenu net du fait des relèvements successifs des prélèvements sociaux assis sur les salaires. Cette situation pourrait conduire à réexaminer le taux appliqué à l’ensemble des IJ maladie. À titre d’illustration, une réduction de 50 % à 47 % de ce taux permettrait une économie annuelle de près de 400 M€.

La Cour a enfin souligné la « nécessité de systématiser l’effort en matière de productivité des organismes de sécurité sociale. La seule généralisation de la feuille de soins électronique permettrait un gain de 4 000 emplois, soit une économie de l’ordre de 200 M€. »

Elle a invité aussi à « réexaminer les rigidités dans la gestion des ressources humaines et à développer plus fermement la mutualisation des activités entre caisses.»

– S’agissant des délégations de gestion à des organismes tiers des prestations d’assurance maladie obligatoire, qui représentent 10 % des dépenses du régime général, la Cour a constaté les limites d’un mode de gestion à la fois coûteux et à la qualité fréquemment insatisfaisante. Au regard des difficultés persistantes et graves éprouvées par les étudiants pour être remboursés et du coût de la sécurité sociale des étudiants, la Cour a recommandé la reprise de la gestion de la population étudiante par les caisses d’assurance maladie pour une économie de près de 70 M€.

– Elle a aussi constaté que la qualité de service des mutuelles de fonctionnaires demeure inégale et globalement insuffisante pour une rémunération d’un niveau élevé, en net décalage avec la qualité de service et les coûts de gestion des caisses primaires d’assurance maladie. Ce mode de gestion devrait également être reconsidéré au bénéfice d’une reprise en gestion directe des personnes concernées par le réseau de l’assurance maladie obligatoire, pour une économie brute de l’ordre de 270 M€.

– Par ailleurs, l’assurance maladie prend à sa charge une large partie des cotisations maladie et famille des médecins libéraux exerçant en secteur 1 et de ceux du secteur 2 ayant adhéré à l’option de coordination, pour un coût annuel de 2,2 Md€.
La Cour a pu constater que ces prises en charge ne remplissaient plus leur rôle au regard des objectifs d’accès aux soins des patients et de régulation des dépassements d’honoraires. Si elles devaient demeurer de pures mesures de pouvoir d’achat au bénéfice des professionnels, leur portée pourrait être limitée aux honoraires inférieurs à 100 000 €, seuil qui correspond au revenu moyen des médecins libéraux. Une telle mesure permettrait de réduire de 200 M€ par an les dépenses de l’assurance maladie.