Adoption de la Convention d’Objectifs et de Gestion Etat / Assurance maladie par le conseil de la CNAMTS. Pourquoi le CISS a voté contre ? | CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé

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04 août 2014

Les 4 grandes orientations proposées par la CNAMTS, déclinées en 21 fiches thématiques, ont été retenues par l’Etat. Le CISS soutient ces propositions qui s’inscrivent pleinement dans la démarche de service public de la CNAMTS agissant en tant qu’assureur solidaire.

– Plus particulièrement, nous appuyons les engagements visant à simplifier les démarches des assurés en favorisant la continuité des droits (fiche n°1). La culture du partage d’informations pour optimiser les droits des usagers devrait maintenant prévaloir sur la culture « pavillonnaire » qui consiste, pour chaque acteur, à ne traiter que les problématiques pour lesquelles il a reçu un ordre de mission de service public.

« Décloisonnement », « logique de parcours », « droits des usagers », sont autant de concepts socio-juridiques qu’il convient maintenant de faire vivre en déclinant des principes d’actions concrètes.

– De la même façon, nous soutenons le développement d’une démarche active pour favoriser l’accès aux droits et aux prestations, notamment pour les assurés les plus fragiles via le déploiement de la démarche PLANIR (fiche n°2). Cette approche, supposant la construction de partenariats institutionnels, pourrait faciliter le repérage des situations de décrochages qui ajoutent de la détresse à la précarité. Le non recours aux droits, et aux soins, est une problématique plus complexe qu’elle n’y parait.

– Nous sommes par  ailleurs favorable au renforcement des partenariats institutionnels et à l’enrichissement des services de l’Assurance  Maladie dans la logique des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins des plus démunis (PRAPS) et de la mise en place du Service Public d’Information en Santé (SPIS) telle que prévue dans le projet de loi de Santé. Ces actions supposent que des relations contractuelles se nouent entre l’Assurance maladie et d’autres acteurs du système de santé, tant publics qu’associatifs. C’est du moins ce que nous espérons (fiche n°3).

– Nous insistons en outre sur la nécessité de mieux organiser les soins de proximité dans une logique de parcours, de prises en charge coordonnées entre soignants, d’équipes pluri-professionnelles de proximité organisées autour du médecin traitant, soutenues par le déploiement du DMP (fiche n°11).

– Favorables à l’amélioration continue des pratiques professionnelles et de la pertinence des soins,  nous soutenons la promotion des référentiels de bonnes pratiques médicales et paramédicales et la poursuite de la maitrise médicalisée des dépenses de santé (fiches n°12 et 13).

– S’agissant de la lutte contre la fraude, nous partageons pleinement les engagements prévus à la fiche n°15. A ce titre, il conviendrait de démentir, une bonne fois pour toutes, les allégations selon lesquels les usagers seraient les pires fraudeurs dans la mesure où la majorité des fraudes et sommes indues est le fait des professionnels de santé (infirmiers, transporteurs sanitaires, médecins généralistes et spécialistes, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes) et des établissements de santé en grande partie en raison de surfacturation d’actes.

 Mais ces orientations sont, selon nous, incomplètes.   

  • Nous regrettons d’une part l’absence de mesures concrètes concernant la répartition des médecins. Ceci à plus forte raison que l’installation des paramédicaux dans un territoire donné dépend beaucoup de celle des médecins. On comprend les hésitations d’un masseur kiné ou d’une infirmière à s’installer dans un territoire déserté par les médecins, prescripteurs de leurs actes…

Combien de temps faudra-t-il attendre pour que le principe d’un conventionnement sélectif soit retenu pour les médecins comme il l’est pour les infirmiers ?

Cette faiblesse conventionnelle n’est pas acceptable compte tenu des inégalités géographiques d’accès aux soins médicaux.

  • Nous déplorons également les engagements minimum de l’Assurance maladie en matière de prévention. La lutte contre le tabagisme est effectivement un sujet, comme l’est  la participation des plus fragiles aux actions de prévention et d’éducation pour la santé mais les pics épidémiologiques que nous subissons devraient encourager l’Assurance maladie à s’impliquer sur la prévention de la perte de l’autonomie, la prévention de la dépression et les troubles musculo-squelettiques dont les prises en charge sont pourtant si coûteuses.

L’évolution des moyens pour mettre en œuvre les évolutions proposées dans par la COG pose, pour le CISS et la FNATH, deux difficultés majeures.

– Le budget du FNASS : la dotation paramétrique passerait de 116 M€ en 2014 à 107 M€ en 2017 et le total des prestations facultatives passerait, sur la même période, de 131 M€ à 119 M€.

Une baisse significative que nous ne pouvons absolument pas soutenir.

Nos représentants présents au sein des Commissions d’Action Sanitaire et Sociales sont nombreux à nous faire remonter une augmentation des demandes d’aides, des situations de très grande détresse sociale et d’errance médico-administrative d’usagers acculés de dettes.

L’augmentation des seuils d’éligibilité à la CMU-C et donc, mécaniquement, de l’ACS expliquerait cette baisse.

Cet argument est, selon nous, irrecevable, principalement parce qu’il n’était, dès l’origine, pas acceptable que l’Assurance maladie s’engage à investir ses fonds de secours dans l’aide à la mutualisation. L’argent dépensé à cet effet a été purement et simplement détourné des aides financières individuelles dont le but n’est pas de solvabiliser des organismes complémentaires d’assurance maladie qui, jusqu’à présent, ont refusé toute labellisation, mais d’aider ponctuellement des personnes malades à faire face à leurs besoins de santé.

Par ailleurs, aujourd’hui, les aides extralégales à la mutualisation versées en commission d’action sanitaire et sociale sont à fois des aides complémentaires (pour financer le reste-à-payer après ACS) et des aides supplémentaires (profitant à des usagers dont le niveau de ressources se situe juste au-dessus du seuil ACS).

Rien ne justifie que les nouveaux bénéficiaires de l’ACS aient moins besoin d’aide complémentaire. Et comme les effets de seuils perdureront, les demandes d’aides supplémentaires ne seront pas moins légitimes qu’aujourd’hui.

De notre côté, nous avons déjà fait connaître sa position en faveur de la substitution de l’ACS par une CMU-c payante et l’allocation exclusive des aides financières individuelles des CPAM en faveur de l’accès aux soins (voir mesure 13 des 30 propositions du CISS pour améliorer la santé de tous).

En tout état de cause, si nous entendons l’urgence de réaliser des gains d’efficience au sein de la branche maladie de la sécurité sociale comme ailleurs, nous récusons le plan de rigueur appliqué au volet social de l’Assurance maladie.

– Au sujet du non remplacement d’un départ en retraite sur deux et la perte consécutive de 4 500 Equivalents Temps Plein Annuels Moyens (ETPMA) d’ici à 2017, nos inquiétudes sont très fortes.

On nous parle d’un « point d’équilibre » qui, s’il est respecté et  à condition que les réorganisations internes se poursuivent, devrait permettre de maintenir la qualité du service rendu à l’usager.

Ce point d’équilibre est-il également le point de rupture ? Sinon, quel est ce dernier ?

Comment s’opèrera le management de ces réorganisations forcées et contraintes ? Quel impact dans les petites et moyennes CPAM ? Quelles conséquences sur les fonctions supports ?

Et comment ambitionner la reprise de dossiers, comme la maîtrise d’œuvre du DMP, dans cette perspective de réduction des moyens en personnel ?

L’Assurance maladie contribuera-t-elle à faire entrer le DMP dans la culture professionnelle avec la reprise envisagée de seulement 30 ETP pour cela ?

Cette réduction des moyens fait douter de la disponibilité des personnels pour aider et assister les usagers, et notamment ceux qui sont le plus en difficultés. Les gains d’efficience ont toujours une limite et en l’espèce, les droits des usagers sont à la frontière.

Pour ces raisons, le CISS, et la FNATH, ont voté contre ce projet de COG qui a toutefois été adopté en conseil le 31 juillet dernier à 15 voix pour contre 13 voix contre et 7 abstentions).