Plafonnement des niveaux de prise en charge des complémentaires santé | CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé

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La voie ouverte aux surcomplémentaires santé et aux « sur-restes à charge »

Que prévoit le décret du 18 novembre 2014 ?

Ce décret relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’avantages fiscaux et sociaux (dits “contrats responsables”) précise le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins que doivent maintenant respecter ces contrats pour continuer à bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif.

Ces contrats devront ainsi, à partir du 1er janvier prochain, obligatoirement couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (ce qu’on appelle habituellement le « ticket modérateur ») pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie.

Ils devront également couvrir l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation du nombre de jours couverts par an.

Par ailleurs, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhérent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins sera limitée à 125 % du tarif de la sécurité sociale dans un premier temps puis à 100 % de ce tarif à compter de 2017. Elle devra aussi être inférieure à celle des dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au contrat d’accès aux soins, ce dernier étant lui-même censé permettre de limiter les dépassements d’honoraires des médecins qui l’ont signé.

La prise en charge des dépenses d’optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Exemple pour un équipement à verres simples : minimum 50 € / maximum 470 € (dont 150 € de monture).

Cette prise en charge sera limitée à un équipement par période de 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue (1 an).

Enfin, un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale sera créé.

Un plafonnement de prise en charge qui vise, indirectement, à agir sur les prix des équipements optiques

L’idée d’un plafonnement du remboursement par les complémentaires de certains biens à forte marge commerciale, par le biais des incitations fiscales aux contrats solidaires et responsables, n’est pas dénuée d’intérêt. Car, on le sait, mieux les complémentaires remboursent, plus les équipements sont facturés aux prix forts.

Mais au-delà du charme conceptuel, peut-on raisonnablement penser que dans les faits la limitation des niveaux de remboursements par les contrats responsables de complémentaire santé sera une mesure assez forte pour imposer un encadrement des tarifs des professionnels de santé visés ?

Ne serait-il pas plus efficace, plutôt que de tenter une action si indirecte sur les prix, de définir de nouvelles règles pour la fixation des prix des soins et des dispositifs médicaux ?

Les problèmes d’accès aux soins ne sont pas réductibles aux problèmes d’accès à la complémentaire santé. Pour agir sur les restes-à-charge, il faut vouloir agir sur les causes qui tiennent notamment aux tarifs parfois fantaisistes que certains professionnels de santé peuvent fixer librement et donc de manière aléatoire.

Le prix d’un médicament, même faiblement remboursé, n’est pas libre. Pourquoi ne pas prévoir des tarifs régulés pour tous les soins remboursés, même partiellement, par l’Assurance maladie obligatoire ?

Un procédé qui sert un nouveau marché : celui de la surcomplémentaire santé

Au lieu d’une régulation courageuse des prix, les pouvoirs publics ont donc choisi de tenter une action des prix en plafonnant les garanties du contrat responsable. A peine appliquées, ces règles nouvelles sont déjà biaisées, à la faveur des professionnels qui prospèrent sur la folie des prix… qu’il s’agisse des complémentaires ou des professionnels de santé concernés.

En complément de la mutuelle (ou de l’assurance santé) régie selon les principes du contrat responsable, des surcomplémentaires sont d’ores et déjà proposées par des organismes complémentaires d’assurance maladie.

Et c’est ainsi que du plafonnement des contrats responsables va résulter un 3e niveau de prise en charge :

– Sécu de base pour les pauvres qui ont le mauvais goût de ne pas être salariés (puisque la complémentaire sera  généralisée à tous les salariés à partir de janvier 2016).

– Sécu de base + complémentaire santé pour celles et ceux qui bénéficient de la CMU-c, sont salariés, ou bénéficient de revenus suffisants pour s’offrir des contrats responsables.

– Sécu de base + complémentaire santé + surcomplémentaire pour les usagers les plus chanceux qui ont des euros à dépenser chaque mois pour assurer la prise en charge de l’augmentation de leurs restes à charge en santé.

Cette complexification de la protection sociale crée un peu plus d’inégalités aux dépens des usagers les plus démunis.

Le plafonnement des garanties proposées par les contrats responsables n’aurait de sens vertueux pour les usagers que s’il était  accompagné d’un encadrement strict et fort des tarifs. Dans le cas inverse, c’est la porte ouverte à un nouveau marché pour l’assurance maladie individuelle et non solidaire… qui, de manière certaine, ne profitera  pas aux usagers.