Le bénéfice du tiers-payant élargi | CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé

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Au-delà des cas prévus par la loi (CMU complémentaire, accidents du travail,…) et du tiers-payant social au profit des bénéficiaires de l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), la convention médicale permet ponctuellement, pour les patients qui le nécessiteraient, la dispense d’avance de frais selon l’appréciation du médecin traitant.

Concrètement, la dispense de frais, pour la part obligatoire (remboursable par l’Assurance maladie), peut être accordée par les médecins traitants à leurs patients aux « revenus les plus modestes » et également dans les cas où les médecins sont amenés à facturer certains « actes coûteux ».

Antérieurement à cette nouvelle convention, interdiction était faite aux médecins conventionnés de proposer du tiers-payant extra-légal, sous réserve d’accords locaux spécifiques passés avec certaines CPAM. L’intransigeance de l’Assurance maladie était telle qu’« à l’époque », certains médecins, mis en cause pour concurrence déloyale notamment, ont été sanctionnés, leur seul tort étant de faciliter l’accès aux soins des patients en difficultés financières.

Ce temps est donc révolu, et c’est une excellente nouvelle.

Mais pour que cette nouvelle disposition permette effectivement de lever les barrières économiques à l’accès aux soins de « premier recours », et puisqu’elle est laissée à l’appréciation du médecin traitant, il est crucial qu’elle soit portée à la connaissance de tous les patients, que leurs revenus soient modestes et/ou qu’ils aient à s’acquitter de factures de soins coûteux.

Reste donc à espérer que l’Assurance maladie utilise tous ses canaux pour assurer cette information.

Le paiement à l’acte — survivance d’un système dans lequel on préjuge que l’avance de frais incite à une consommation de soins responsable — doit maintenant être regardé comme un facteur essentiel du renoncement aux soins, niveau ultime de la modération… jusqu’à ce que l’état de santé de ceux qui y sont contraints requièrent des soins urgents, autrement plus coûteux qu’une prise en charge précoce.

En 2000(1), le Centre de recherche, d’étude et de documentation en économie de la santé attestait que si « le tiers-payant augmente la dépense de santé, cette progression ne s’observe que parmi les personnes à bas revenus, leur permettant de rattraper le niveau de dépense des plus aisés ». « Plutôt qu’un effet inflationniste, le tiers-payant a donc un réel effet de justice sociale, limitant le renoncement aux soins pour raisons financières ».

La négation de l’argument tiré du risque de surconsommation de soins lié à la dispense d’avance de frais est par ailleurs reprise dans le rapport sur les centres de santé de juin 2007(2) qui présente eux-mêmes l’avantage de pratiquer le tiers-payant à leurs usagers, quelles que soient leurs conditions de ressources.

Le modèle tarifaire des centres de santé, admettant que les soins de premier de recours n’ont pas à être réservés qu’à celles et ceux pour qui l’avance de 23 euros n’est pas un problème, est celui qu’il convient de promouvoir alors que près de 16 % des Français déclarent avoir déjà renoncé à des soins pour des raisons économiques.

La disposition conventionnelle qui prévoit le tiers-payant au profit des personnes « aux revenus modestes » et dans les cas où  les médecins sont amenés à facturer certains « actes coûteux » mettra les professionnels les plus altruistes à l’abri de toute sanction et devrait soulager de nombreux usagers, mais elle ne peut être qu’une transition vers un système de rémunération des médecins de « premier recours » excluant tout renoncement aux soins pour des raisons économiques.