Heureux celui qui, du fond de sa retraite, fait une ample provision de vertus ! | CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé

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Le Dr Jacques Beaupère, médecin généraliste et ancien président de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français) de 1981 à 1991, affirme dans une tribune publiée le 8 avril 2016 sur le site Egora.fr que l’exercice en maisons médicales d’environ 10 professionnels représente l’avenir. Et d’ajouter, envers et contre ses détracteurs, que ce type d’exercice gagnerait à être associé à la capitation et au tiers payant. Un point de vue détonnant qui contraste avec la position défendue aujourd’hui par la CSMF.

[…] “Je crois toujours que la médecine de groupe est un des éléments indispensables au bon exercice de la médecine générale, surtout en milieu rural. Pour moi il est évident que les jeunes médecins reculeront  de plus en plus devant une installation isolée en milieu rural profond ; cette tendance n’est pas propre aux médecins et concerne également d’autres professions qui s’installent plutôt dans de gros bourgs ou des petites villes.                                   

[…] Par ailleurs, ces nouveaux confrères n’ont surement pas envie de travailler 70 voire 80 heures par semaine et il est plus facile de réguler son activité en équipe. Même remarque pour les gardes du soir ou du dimanche. Enfin, les nouveaux médecins ont pour la plupart pris le goût du travail en équipe et de la confrontation des diagnostics et traitements avec des collègues médecins et même auxiliaires médicaux. 

[…] La rencontre d’un projet médical et d’une demande municipale est un facteur de réussite. Les futurs installés n’ont probablement pas tous systématiquement le goût d’être entrepreneur ni même gestionnaire. Les communes de leur côté ont plus de facilité pour trouver des locaux et les aménager. Puis de les louer aux professionnels.                       

A mon avis il faut éviter de prévoir des groupes de trop grandes dimensions ce qui bien évidemment entraîne des difficultés de conception, de gestion, de financement, etc. une équipe de trois à six médecins permet d’atteindre la plupart des objectifs de qualité évoquée plus haut. Si on lui ajoute de trois à cinq auxiliaires médicaux, cela permet d’assurer une permanence est une présence suffisante tout en restant à taille humaine.

Enfin je ne peux pas ne pas évoquer deux problèmes essentiels qui aujourd’hui sont systématiquement minimisés, ou dont la solution est renvoyée à une date indéterminée. Il s’agit des honoraires consentis aux généralistes et de la sélection et formation des futurs médecins.

Les honoraires d’abord : il est évident pour beaucoup que la consultation à 23 € est un scandale, qui atteint d’ailleurs le ridicule, et ne permet pas un exercice de qualité prenant en charge les différentes fonctions que l’on veut bien reconnaître aux généralistes : prévention, éducation sanitaire, coordination des soins, prise en charge correcte des affections chroniques ou invalidantes etc.

L’amorce de solution que constitue les NMR (nouveau mode de rémunération) va dans le bon sens, de même que les majorations ponctuelles ajoutées au prix de base de l’acte médical pour telle ou telle catégorie de pathologie.

À vrai dire, et pour dire le fond de ma pensée je crois qu’il faut aller beaucoup plus loin et introduire, d’abord de façon facultative comme cela a été fait dans certains pays scandinaves, un paiement par capitation qui seule permettrait de rémunérer correctement les généralistes, dont il faut souligner que le revenu net en France est nettement inférieur à celui de tous nos voisins.

La logique de la médecine générale c’est de prendre en charge une personne donnée de façon permanente et régulière sous ses différents aspects. La capitation correspond à ce type de prestation ; elle peut être modulée en fonction de l’âge, des pathologies, de l’environnement social ou familial, elle permet de prendre en charge correctement la prévention, l’éducation, le dossier médical et j’ajoute d’apporter le tiers payant pour une prise en charge médicale qui est celle du premier recours.

En dehors de cette question de rémunération, il est une autre question essentielle qui pour l’instant n’a trouvé qu’une amorce de solution : c’est celle de la formation universitaire initiale et tout d’abord des méthodes de sélection de la première année.

Il est évident pour beaucoup et depuis longtemps que de sélectionner, c’est-à-dire en fait d’éliminer une majorité de candidats à partir essentiellement d’un travail de mémoire sur un contenu majoritairement composé de sciences physiques ou chimiques, ne prépare aucunement à l’exercice d’une médecine humaine, psychologique à fort contenu sociologique etc. Quand donc un ministre, un gouvernement, sans parler du lobby hospitalo-spécialistes, se décideront-ils à faire ce qui s’apparente il est vrai à une petite révolution ?”

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Avec de telles déclarations, le Dr Beaupère ne milite pas pour pacifier ses relations avec la confédération qu’il avait présidée dans les années 1980 et de laquelle, rappelons-le, il avait dû démissionner en octobre 1992… à peine avait-il signé le projet de loi sur la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, désavoué par les membres de son bureau confédéral.

Aujourd’hui, alors que des négociations conventionnelles avec l’Assurance maladie sont en cours, que revendique la CSMF (syndicat majoritaire des médecins libéraux) à propos des tarifs, de la démographie médicale, de la rémunération des médecins libéraux ?

1. Améliorer la protection sociale du médecin libéral, quel que soit son secteur d’exercice

Eléments plus détaillés sur la position de la CSMF  : « Les droits sociaux des médecins conventionnés, qui correspondent au contrat conventionnel originel, doivent être garantis de façon pérenne. Ceux-ci constituent des honoraires différés en échange d’une opposabilité des honoraires et sont un des éléments fondateurs du pacte conventionnel. »

2. Secteurs d’exercice et liberté tarifaire

Eléments plus détaillés sur la position de la CSMF : « Le médecin libéral n’a pas vocation à travailler en secteur opposable pendant toute son activité journalière : chaque médecin doit pouvoir disposer d’un espace de liberté tarifaire. »

3. Démographie médicale et maillage territorial

Eléments plus détaillés sur la position de la CSMF : « La CSMF réaffirme son attachement à la liberté d’installation et du conventionnement ».

4. Rémunération

La CSMF sera intransigeante sur trois points :

– Aucune baisse tarifaire.

– Non au tiers payant obligatoire ; oui au tiers payant social.

– Le paiement à l’acte doit rester largement prépondérant.

La CSMF exige une valeur des actes médicaux décente, avec l’instauration de trois niveaux de consultations :

– Une consultation de base dont la cible ne saurait être inférieure à 30 euros.

– Un deuxième niveau pour une consultation approfondie pour les actes complexes, en particulier pour les patients en ALD déséquilibrés, la création d’un dossier pour un nouveau patient, la visite à domicile…

– Un troisième niveau pour les consultations particulièrement longues et complexes, telles que les consultations d’annonce ou de deuxième avis, d’experts spécialisés.

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Le CISS partage les réflexions et propositions du Dr Beaupère. Jugées iconoclastes au regard de l’approche conservatrice défendue par la CSMF, ses positions sont frappées au coin du bon sens du point de vue des usagers qui, au sein du CISS, plaident pour une médecine réformée, offrant à la fois aux professionnels des rémunérations cohérentes avec la complexité de l’exercice et aux patients le droit d’être soignés sans avoir à honorer des dépassements de tarifs non remboursés.

Cette équation est au centre de la négociation conventionnelle de laquelle les représentants d’usagers sont exclus (voir notre communiqué de presse du 7 avril 2016, La convention médicale nous intéresse, nous aussi !).

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(1) Citation de Mocharrafoddin Saadi, Le jardin des fruits, XIIIe siècle.