Bilan 2010 de l'activité des conciliateurs de l’Assurance maladie : des capacités, mais reste à faire ses preuves en matière de refus de soins. | CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé

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La répartition des motifs de saisine a fortement évolué en 2010, alors que depuis 2007 on observait une stabilisation des taux pour chaque grande catégorie de motifs de saisines.

En 2010, une augmentation des réclamations relatives aux revenus de remplacement (+3,6 points) a été enregistrée. Cette progression s’explique dans un contexte de crise économique qui fragilise de facto les personnes percevant notamment des indemnités journalières et des pensions d’invalidité.

Les saisines pour refus de soins font l’objet d’une annexe particulière au bilan de la Conciliation, tant le « sujet » est rémanent et inquiétant.

Il est rappelé, conformément à la Circulaire 33/2008, que les refus de soins sont définis comme suit :

– refus de soins non motivé,

– refus de prise en charge de la CMU complémentaire (CMU-c),

– refus de tiers-payant,

– refus de la Carte vitale,

– rendez-vous abusivement tardif,

– dépassements d’honoraires.

Pour 2010, un nouveau motif a été ajouté, le refus de devis concernant les seuls bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Le tableau présenté au Conseil de la CNAMTS le 8 décembre 2011 est reproduit ci-dessous :

Entre 2009 et 2010, le total des saisines pour refus de soins est passé de 251 à 632.

Cette progression, de plus de 151 % en un an :

  • indique que les victimes sont sûrement mieux informées de leurs droits et de leurs voies de recours. 
  • on peut également supposer qu’en temps de crise, les dépassements d’honoraires sont perçus très négativement par les bénéficiaires de la CMU-c qui, auparavant, pouvaient accepter de s’en acquitter sans sourciller (les refus de soins déduits de la facturation de dépassements d’honoraires sont passés de 43 en 2009 à 186 en 2010).

Les difficultés économiques peuvent, pareillement, être à l’origine de l’augmentation des saisines pour « refus de prise en charge de la CMU-c » (66 en 2009, 160 en 2010, soit une progression de 142%). En effet, si certains bénéficiaires de la CMU-c choisissaient de ne pas faire-valoir leur attestation auprès de leurs médecins, anticipant la perspective d’un refus de soins, ils n’ont plus ce choix aujourd’hui dans la mesure où il faut maintenant compresser chaque poste de dépenses.

Toutefois, en dépit de ces fortes progressions, le nombre de signalements reste faible, bien en-deçà de celui qu’il devrait être si l’ensemble des victimes protestait puisque, selon le testing réalisé par le CISS, la FNATH et l’UNAF en 2009, au moins 22% des médecins spécialistes refusent de soigner les patients bénéficiaires de la CMU-c, recensés à plus de 4 millions.

Pour quelles raisons les victimes de refus de soins renoncent-elles à agir, aux fins de faire-valoir leurs droits, auprès des conciliateurs de l’Assurance maladie mais plus globalement auprès des instances compétentes pour rappeler aux médecins leurs obligations réglementaires et déontologiques ?

Sûrement parce que lorsque l’on a besoin de consulter un médecin, la stratégie consiste à « trouver » un médecin. Un patient qui essuie un refus de soins se reportera vers un médecin qui l’accepte, parce que le principal est bien de pouvoir accéder aux soins. C’est seulement à titre accessoire, si la personne a le temps, l’énergie, la maîtrise de ses droits et la volonté de les faire reconnaître, que le signalement du refus de soins peut remonter.

Et puis, rappelons qu’un bénéficiaire de la CMU-c a des revenus inférieurs au seuil de pauvreté et que cette circonstance est un facteur de fragilité sociale qui prive les usagers de leur capacité à agir… qui plus est à l’encontre de médecins, dépositaires d’une certaine « autorité morale ».

Afin de recueillir les précieux témoignages qui manquent tant aux instances investies d’une mission de « vigie », le Fonds CMU (établissement public national administratif créé par la loi CMU pour financer les dispositifs de la CMU-c et de l’Aide pour une complémentaire santé) et le CISS entament une démarche concertée destinée à faciliter les remontées de signalements de victimes directes de refus de soins, par le biais et sous couvert des « remontées » associatives.

L’idée : mettre à disposition des associations, au niveau de leur accueil, une fiche de signalement simplifiée permettant à la personne d’indiquer la nature du problème rencontré et d’exposer, en quelques lignes, la situation, sans toutefois être tenue de décliner son identité (1)    .

Le Fonds CMU, réputé pour sa force de proposition, entend corroborer et crédibiliser les constats du CISS auprès des pouvoirs publics. 

Parce que nous devons tout faire pour combattre les refus de soins, le CISS se mobilise pour produire un maximum de témoignages et nous comptons, pour cela, sur la proximité et la relation de confiance que les associations de malades, de personnes handicapées, de consommateurs, de familles et de personnes âgées, ont su tisser avec leurs adhérents et leurs visiteurs.

(1) Les éléments mis à la disposition des associations par le Fonds CMU sont téléchargeables sur l’extranet du CISS (cet espace n’est accessible qu’aux membres du réseau des CISS) : http://extranet.leciss.org